FORMULAR DE SESIZARE ONLINE

Numele şi prenumele:*
Spitalul unde aţi fost internat:*
Secţia unde aţi fost internat:*
Data internării:*
Data externării:*
Sesizarea dumneavoastră vizează:*	Încălcări ale drepturilor pacientului Condiţionarea serviciilor medicale Abuzuri săvârşite asupra personalului medico-sanitar Alte aspecte
Categorii de personal implicate*:*	Medici Asistente medicale/Asistenţi medicali Infirmiere Brancardieri Portari Personalul administrativ Conducerea unităţii sanitare Niciuna dintre variante
Vă rugăm să detaliaţi sesizarea dumneavoastră (maximum o jumătate de pagină):
Aţi mai sesizat această problemă şi către alte instituţii/organisme?	Nu Da Dacă Da, către ce instituţie?
Sesizarea dumneavoastră va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop, vă rugăm să ne precizaţi care este modalitatea prin care doriţi să fiţi contactat(ă):*
Telefonic	Telefonic
Email	Email
Prin poştă	Prin poştă

Campurile marcate cu * sunt obligatorii! *1) Formularul de sesizare tipărit va cuprinde aceleaşi informaţii ca şi cel online.