FORMULAR DE SESIZARE ONLINE

Numele şi prenumele:*
Spitalul unde aţi fost internat:*
Secţia unde aţi fost internat:*
Data internării:*
Data externării:*
Sesizarea dumneavoastră vizează:*
Categorii de personal implicate*:*
Vă rugăm să detaliaţi sesizarea
dumneavoastră
(maximum o jumătate de pagină):
Aţi mai sesizat această problemă şi către alte instituţii/organisme?
Sesizarea dumneavoastră va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop, vă rugăm să ne precizaţi care este modalitatea prin care doriţi să fiţi contactat(ă):*
Telefonic
Email
Prin poştă
Campurile marcate cu * sunt obligatorii! *1) Formularul de sesizare tipărit va cuprinde aceleaşi informaţii ca şi cel online.