FORMULAR DE SESIZARE ONLINE
Numele şi prenumele:
*
Spitalul unde aţi fost internat:
*
Secţia unde aţi fost internat:
*
Data internării:
*
Data externării:
*
Sesizarea dumneavoastră vizează:
*
Încălcări ale drepturilor pacientului
Condiţionarea serviciilor medicale
Abuzuri săvârşite asupra personalului medico-sanitar
Alte aspecte
Categorii de personal implicate*:
*
Medici
Asistente medicale/Asistenţi medicali
Infirmiere
Brancardieri
Portari
Personalul administrativ
Conducerea unităţii sanitare
Niciuna dintre variante
Vă rugăm să detaliaţi sesizarea
dumneavoastră
(maximum o jumătate de pagină)
:
Aţi mai sesizat această problemă şi către alte instituţii/organisme?
Nu
Da
Dacă Da, către ce instituţie?
Sesizarea dumneavoastră va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop, vă rugăm să ne precizaţi care este modalitatea prin care doriţi să fiţi contactat(ă):*
Telefonic
Telefonic
Email
Email
Prin poştă
Prin poştă
Campurile marcate cu * sunt obligatorii!
*1) Formularul de sesizare tipărit va cuprinde aceleaşi informaţii ca şi cel online.